中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)企事業(yè)單位和社會團(tuán)體等有關(guān)組織和個(gè)人自愿結(jié)成的全國性、行業(yè)性、非營利性社會組織。更多>>
關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知
醫(yī)保辦發(fā) [2019] 17號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機(jī)制，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，經(jīng)各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門推薦并經(jīng)國家醫(yī)保局組織遴選，現(xiàn)將國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（以下簡稱“兩試點(diǎn)一示范”）名單和工作方案印發(fā)給你們。各地醫(yī)保部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際，按照工作方案開展有關(guān)工作，積極推動(dòng)形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。國家醫(yī)保局將采取多種形式加強(qiáng)督促指導(dǎo)，總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)做法并適時(shí)推廣。
附件1：國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單
附件2：醫(yī)療保障基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案
國家醫(yī)療保障局辦公室
2019年5月21日
附件1：
附件2：
醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，以及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，扎實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)（以下簡稱“兩試點(diǎn)一示范”）工作，制定本方案。
一、總體要求
（一）目標(biāo)任務(wù)
利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。
（二）基本原則
一是上下聯(lián)動(dòng)。建立“兩試點(diǎn)一示范”工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確國家、試點(diǎn)（示范點(diǎn)）省份和試點(diǎn)(示范點(diǎn))地區(qū)職責(zé)，統(tǒng)籌抓好落實(shí)。
二是多方參與。加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。
三是加強(qiáng)考核。建立健全試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)績效考核評價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實(shí)際績效科學(xué)開展考核評價(jià)。
二、工作內(nèi)容
（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)
試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。
一是引入社會力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。
二是構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開展、重大案件查處等工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。
三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實(shí)際自行探索。
（二）基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)
試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。
一是建立基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。
二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)保基金、績效考核等情況，作為對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。
三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)
示范點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面推進(jìn)工作。
一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實(shí)性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。
二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進(jìn)銷存適時(shí)管理，完善醫(yī)保基金風(fēng)控體系。
三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)。基于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。
三、責(zé)任分工
（一）國家醫(yī)療保障局。確定試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)資源，組織成立技術(shù)指導(dǎo)專家組，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。協(xié)調(diào)管理試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作中的重大事宜，組織試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)交流學(xué)習(xí)，總體把握試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作進(jìn)度，定期檢視評價(jià)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）進(jìn)展，總結(jié)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）經(jīng)驗(yàn)及成效。
（二）試點(diǎn)示范點(diǎn)省份。組織本省（區(qū)、市）試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作的實(shí)施，按季度向國家醫(yī)保局匯報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作推進(jìn)中的問題和困難，做好交流宣傳工作等。
（三）試點(diǎn)示范點(diǎn)地區(qū)。在當(dāng)?shù)攸h委或政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立多部門參與的試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制訂試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作實(shí)施方案，定期報(bào)告工作進(jìn)展和成效，及時(shí)研究解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）中的問題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。
（四）技術(shù)指導(dǎo)專家組。根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，開展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作的跟蹤指導(dǎo)、技術(shù)支持和考核評估。
四、總體進(jìn)度安排
工作總體分為試點(diǎn)啟動(dòng)、試點(diǎn)實(shí)施、中期評估、總結(jié)評估4個(gè)階段。
（一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年5月—6月）
國家醫(yī)保局確定“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單，印發(fā)工作通知，制定工作方案。試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)在省級醫(yī)保局指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際制訂具體實(shí)施方案，并于6月14日前報(bào)國家醫(yī)保局備案。
（二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年6月—2021年5月）
試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)按實(shí)施方案，開展試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作，及時(shí)報(bào)告工作進(jìn)展、成效和問題。
（三）中期評估（2020年5月—6月）
國家醫(yī)保局組織開展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作的督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗(yàn)交流、參觀考察，促進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)互學(xué)互助，引導(dǎo)先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴(kuò)大試點(diǎn)（示范點(diǎn)）建設(shè)工作。
（四）總結(jié)評估（2021年5月—6月）
國家醫(yī)保局組織開展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作情況的總體評估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，并加以推廣運(yùn)用。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)能力建設(shè)。各級醫(yī)保部門要高度重視，明確目標(biāo)任務(wù)，建立完善工作機(jī)制，爭取各方支持，保障工作深入持續(xù)開展。
（二）加強(qiáng)督導(dǎo)調(diào)度。試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格按照實(shí)施方案推動(dòng)工作落實(shí)。省級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作的調(diào)度和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)調(diào)解決。國家醫(yī)保局將適時(shí)組織開展集中調(diào)研，定期通報(bào)交流試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作進(jìn)展情況。
（三）加強(qiáng)考核評價(jià)。國家醫(yī)保局以建立健全試點(diǎn)（示范點(diǎn)）組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制合跨部門、跨行業(yè)、跨機(jī)構(gòu)協(xié)同工作機(jī)制、監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處情況等為重點(diǎn)，定期開展考核評價(jià)，推動(dòng)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作出實(shí)招、見實(shí)效。