國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革
醫保發〔2021〕48號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：為全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫保支付機制”的要求，總結推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家試點的有效做法，推動醫保高質量發展，促進供給側結構性改革，維護參保人權益，國家醫療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。現印發給你們，請認真組織實施，確保工作取得實效。國家醫療保障局將繼續開展技術指導、監測和評估等工作，并加強對先進經驗、典型案例的總結宣傳，充分展現改革惠及人民群眾、引導醫療機構加強管理以及促進醫保基金提質增效的重要意義。各地在實施過程中的工作動態、成熟經驗和意見建議，請及時報國家醫療保障局。
為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制定本行動計劃。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。完善工作機制，加強基礎建設，協同推進醫療機構配套改革，全面完成以DRG/DIP為重點的支付方式改革任務，全面建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付新機制。聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質增效，高質量完成支付方式改革各項任務。狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋，推動DRG/DIP支付方式改革實現從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。1.抓統籌地區全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以省（自治區、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。2.抓醫療機構全面覆蓋。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。3.抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。4.抓醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。通過DRG/DIP付費改革，建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發點和落腳點，也是支付方式改革的應有之義。各地在推進改革過程中，應牢牢抓住機制建設這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善四個機制，不斷推進醫保支付方式改革內涵式、精細化發展。1.完善核心要素管理與調整機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規范。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現醫務人員勞動價值，更加體現公平公正；加強醫療機構系數管理，有效體現醫療服務技術含量，促進醫療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。2.健全績效管理與運行監測機制。加強醫保基金使用效率效果評價考核，不斷提高有限醫保基金使用績效。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付費國家醫療保障經辦管理規程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建“國家-省-市”多層次監測機制，加強數據分析，優化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監測體系。3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局，要立足當地實踐，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制，加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。4.建立相關改革的協同推進機制。各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；要協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；在DRG/DIP政策框架范圍內，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費；探索中醫藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫藥傳承創新發展；要建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，完善基金監管機制，促進醫療機構強化管理，規范醫療服務行為。支付方式改革是一項系統工程、戰略任務，必須加強基礎支撐。要牢牢抓住專業能力、信息系統、技術標準和示范點四項建設任務，夯實基礎，確保支付方式改革行穩致遠。1.加強專業能力建設。國家、省（自治區、直轄市）、統籌區分級開展分管領導、處（科）負責人和業務骨干培訓。要規范培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量。要建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。國家和省（自治區、直轄市）要加強指導，分級組織開發培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。實施雙百計劃，國家醫保局每年培訓省級骨干100人（含省級醫保局分管領導、醫藥處負責人、業務骨干各1人）；地市業務骨干100人（新啟動改革地區各1人）。各省級醫保局負責加強本省域支付方式改革培訓。2.加強信息系統建設。國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺制定DRG/DIP相關信息系統標準和規范，著重保障DRG/DIP系統的統一性、規范性、科學性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性，發布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。按照國家標準規范和基礎版本，各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊的規則、參數，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統籌地區要在啟動改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。3.加強標準規范建設。國家醫保局組織力量，開發和完善DRG/DIP付費改革技術標準和經辦流程規范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個階段、各個環節工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等。省級醫保部門按國家醫保局統一要求，完善本省域范圍內技術標準和經辦流程規范，指導督促各統籌地區落地落實；強化協議管理，在協議中明確DRG/DIP付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求，對定點醫療機構在DRG/DIP付費中發生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統籌地區改革質量和效率，提高付費方式改革標準化、規范化水平。4.加強示范點建設。國家局在前三年試點基礎上，通過試點城市自愿申報，評選DRG/DIP支付方式改革示范點。示范點要發揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領改革向縱深發展。開展示范醫院建設，調動定點醫療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫保部門要加強對本省（自治區、直轄市）國家示范點建設的指導和督導，組織統籌地區開展示范醫院建設，開展示范醫院申報、評選、宣傳等工作，發揮典型示范作用。支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，要最大程度爭取醫療機構的理解、配合和支持，促進醫療機構推進相關配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫療機構順利落地，并得到多方認可，實現預期改革目標。要引導和協調醫療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革，做到四個到位。1.編碼管理到位。全面推進標準化是醫保部門的重大戰略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單。2.信息傳輸到位。醫療機構及時、準確、全面傳輸DRG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。3.病案質控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。各統籌地區可以支持和配合定點醫療機構，開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。4.醫院內部運營管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。深化醫保支付方式改革是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵環節，是深化醫療保障改革、推動醫保高質量發展的必然要求。各級醫保部門要進一步提高思想認識，加強組織領導，完善工作機制，積極穩妥地推進支付方式改革工作。各級醫保部門要進一步提高認識，統一思想，充分把握醫保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作的重大意義、基本原理、業務流程、標準規范，確保思想到位、措施到位、行動到位。省（自治區、直轄市）、地市級醫保部門主要負責同志要加強對醫保支付方式改革工作的領導，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務；分管負責同志要靠前指揮，親自調度醫保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門要加強與規劃信息、籌資待遇、價格招采、基金監管等工作的協調配合，加強與財政、衛生健康等部門的溝通協調，明確目標任務、路徑方法和各自責任，形成工作合力。省級醫保部門是三年行動計劃的責任主體，要按三年行動計劃要求，制定本省（自治區、直轄市）推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標任務、進度安排、質量要求，于12月31日前報國家醫保局。要認真總結三年試點經驗和成績，研究分析問題，在推動先期試點工作做實做細做精過程中，不斷完善DRG/DIP付費工作機制，提高支付方式改革績效，并做好示范引領和推廣工作。要堅持目標導向和問題導向，建立工作交流、調度和督導工作機制，及時解決工作中出現的困難和問題，確保按時高質量完成改革任務。要充分發揮經辦機構在支付方式改革落地中的重要作用，省級經辦機構要切實落實責任，指導和組織地市級經辦機構按照統一要求、結合實際制定本地支付方式經辦管理規程和定點醫療機構支付方式經辦管理規程，規范流程、統一標準，推進支付方式改革取得實效。支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創造良好、寬松的工作環境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數據講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。要充分展現改革惠及人民群眾、引導醫療機構加強管理以及促進醫保基金提質增效的重要意義。
