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初心、使命是什么？醫共體建設有七個疑問
11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（國醫改發〔2019〕2號）（以下簡稱《通知》），全面總結福建省和三明市深化醫改的主要經驗，要求各地認真學習，進一步推廣。
《通知》列出了福建省和三明市的六大醫改經驗：
（一）建立高效有力的醫改領導體制和組織推進機制。
（二）深化醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革。
（三）創新薪酬分配激勵機制。
（四）強化醫療機構監督管理。
（五）改革完善醫保基金管理。
（六）上下聯動促進優質醫療資源下沉。
還明確了進一步推廣福建省和三明市醫改經驗的24項重點任務。要求2019年12月底前，各省份要結合實際制定推廣福建省和三明市醫改經驗、深化醫改的工作方案，明確本地區各地市和相關部門具體任務并組織實施。
在構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系方面，《通知》提出2020年，綜合醫改試點省份要選擇有條件的地方開展緊密型醫療集團和縣域醫療共同體試點，鼓勵有條件的中醫醫院和民營醫院牽頭組建，在總結評估的基礎上，積極穩妥推進。各地在推進醫療聯合體建設中，要有效確保公立醫療機構、非公立醫療機構平等參與，并堅決避免上級醫院跑馬圈地、虹吸基層患者和人才的問題。
鼓勵探索對緊密型醫療聯合體等縱向合作服務模式實行醫保基金總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。2020年，綜合醫改試點省份要選擇2個以上地市率先探索。
由此可見，開展醫共體試點是醫改的重要任務，志在必得。
那么，為什么經過這么多年的試點總是難以試點出可復制的經驗，還要繼續試點呢？如今進一步提出“鼓勵有條件的中醫醫院和民營醫院牽頭組建”，那么更多的問題來了：
在一個縣里，有多家醫療機構牽頭組建醫共體，①基層醫療機構又該加入誰的醫共體？是自主選擇一家還是每一家都參加？②如果是自主選擇一家，老百姓的轉診是否可以轉至醫共體以外的醫療機構？如果不可以，老百姓的就醫選擇權能否保障？如果可以，那和沒有醫共體又有什么區別？③組建醫共體核心在于醫保付費結算和醫療資源下沉，如果一家基層醫療機構可以參加多家牽頭組建的醫共體，即使一家基層醫療機構只參加一家縣級醫院牽頭的醫共體，這醫保總額付費又如何實施呢？
帶著這些疑惑，筆者這里就和大家梳理一下醫共體的來龍去脈。
縣域醫共體的初心和使命
2017年4月23日，國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見（國辦發〔2017〕32號，以下簡稱《意見》）印發。《意見》提出，2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。
所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。確定了城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、邊遠貧困地區遠程醫療協作網四種醫聯體組織模式。
關于縣域醫療共同體，《意見》提出，重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。
2019年4月12日，國家衛健委在浙江長興縣召開了“全面推進縣域醫共體建設構建整合型醫療衛生服務體系”新聞發布會。會議透露，全國已建成縣域醫共體2388個，縣域范圍內新型醫療衛生服務模式正在形成。
2019年5月8日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函〔2019〕121號，以下簡稱《通知》），明確在全國開展緊密型縣域醫共體建設試點。
《通知》提出的工作目標是，通過緊密型醫共體建設，進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，加快提升基層醫療衛生服務能力，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序。到2020年底，在500個縣（含縣級市、市轄區，下同）初步建成目標明確、權責清晰、分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系，逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體。
按照《通知》遴選確定試點縣的要求，2019年8月遴選確定了浙江省、山西省以及567個縣域緊密型醫共體試點名單，力圖推動到2020年初步建成“以健康為中心”優質高效的整合型醫療衛生體系。
那么具體如何加快提升基層醫療衛生服務能力，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序呢？試點指導方案給出了更加具體的要求，即通過緊密型醫共體建設，縣域醫療衛生服務能力明顯提升，醫保基金得到有效利用，居民醫藥費用負擔合理控制，有序就醫格局基本形成。力爭到2020年底，縣域就診率達到90%，縣域內基層就診率達到65%左右，基層醫療衛生機構有能力開展的技術、項目不斷增加。
由此可見，組建縣域（緊密型）醫共體的初心和使命是縣域醫療衛生服務能力明顯提升，醫保基金得到有效利用，居民醫藥費用負擔合理控制，有序就醫格局基本形成。力爭到2020年底，縣域就診率達到90%，縣域內基層就診率達到65%左右，基層醫療衛生機構有能力開展的技術、項目不斷增加。簡要地說就是基層醫療服務能力增強，老百姓負擔合理控制。
醫共體建設有七個疑問
《意見》提出，推進醫療聯合體建設和發展需要遵循四條基本原則，一是政府主導，統籌規劃，二是堅持公益，創新機制，三是資源下沉，提升能力，四是便民惠民，群眾受益。
在堅持公益方面，提出堅持政府辦醫主體責任不變，切實維護和保障基本醫療衛生事業的公益性。在創新機制方面，提出逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優化資源結構布局，結合醫保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫療機構間分工協作機制。鼓勵醫聯體內統一管理模式，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，發揮科技引領與支撐作用，提高醫療服務體系整體能力與績效。
▍一、權力難放手，怎么共
問題是醫共體建設的核心在于資源有效整合，人力統一管理，財務統一收支，醫保統一支付，醫共體內實現醫療、醫藥、醫保三醫聯動，而這些都不是衛生健康部門的權限范圍內的事。人力資源由人社部門管，財務收支由財政部門管，三醫聯動由醫保部門管，特別重要的院長任命權（不管是聘任制還是什么其他制，實際上本質都一樣）也不是衛生健康部門職責權限范圍內的事，因此，衛健委發文能起作用嗎？能起多大作用呢？
要完成醫共體的初心和使命不僅僅是某一個或幾個部門權力有限，更重要還在于地方割據。人所共知，一直以來，我國醫療機構都是按照行政區劃建立起來的，特別是公立醫療機構名稱前都冠以“某某省”“某某市”“某某縣”人民醫院，“某某鎮”衛生院，其中的院長任命、人事調配、大部分財政保障，甚至發生醫療糾紛需要進行調處，都是當地政府有關部門介入，由于這些責權的劃定，也保證了當地政府有關部門和人員享有必然的特權，現在，提出要搞醫聯體、醫共體，要破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等限制，也就是要剝奪各級政府這些特權，難度可想而知。
▍二、功能定位不同，怎么共？
且不說時下三級、二級和一級醫院分屬于省部、市、縣、鄉鎮，功能定位大不同，即使縣域內的縣、鄉、村三級醫療衛生機構，盡管同屬于縣級政府管轄，在破除行政區劃方面難度小了太多，但由于人員身份不同、能力不同、醫療機構功能定位不同，多少年來養成的醫療行為習慣，也很難實現醫療服務同質化目標。而不破除這些瓶頸制約，醫聯體又憑什么聯，醫共體又拿什么共？不聯不共又怎么能夠實現醫聯體內統一管理模式？
▍三、醫共體內各單位法人不變，怎么共？
縱觀推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知，國家衛生健康委希望在一個縣域中，把縣級醫院、鄉鎮衛生院人財物打通，變成“一家人”，使各種醫療衛生資源在醫共體內通暢流通。鼓勵實行醫共體內行政管理、業務管理、后勤服務、信息系統等統一運作，提高服務效率，降低運行成本。醫共體內縣級醫療機構和基層醫療衛生機構的編制分別核定，探索由醫共體統籌使用，實現人員使用“一盤棋”。然而，同時又要求，醫共體內成員單位法人資格保持不變。這簡直讓人感覺不倫不類。
▍四、醫療質量同質化幾乎不可能
《通知》提出，醫共體內各醫療機構在規章制度、技術規范、人員培訓、質量控制、績效考核等方面執行統一標準。制定基層常見病、多發病防治指南，明確醫共體內縣、鄉兩級疾病診療目錄，建立完善醫共體內部、醫共體之間和縣域向外轉診管理辦法。加強醫療質量監管，將傳統的對單一醫療機構的監管轉變為對醫共體的監管，牽頭醫療機構承擔醫共體內成員單位的醫療質量監管，逐步實現醫共體內醫療質量的同質化。
如果你去基層實地看看，你就清楚了鄉村醫療衛生機構和縣級醫院醫療水平和質量差距有多遠，你就知道要實現醫共體內醫療質量的同質化有多難。
▍五、基層那么弱，局長辦不好交給資源更少的院長就能行？
實際上，醫共體要能夠共起來有一個先決條件，就是醫療機構打破等級制，即使一時難以實現，起碼要實現每一個醫療機構都已經達到自己的能力標準，然后通過信息化，將每一個單體“合格”功能健全只是規模有大有小的醫療機構串起來，可能才有價值，如果現在面對的是一個一個本來能力很弱，本身就不合格的基層醫療衛生機構，企圖通過醫共體簡單的拉郎配，硬生生將他們整合在一起，就想實現理想中的目標，顯然太難太難。
▍六、龍頭要幾個？建一個不行，建多個也不行
《意見》指出，縣域醫共體重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用。問題是，一個縣建幾個？有的地方建一個，稱“某某總醫院”，將縣域內中醫醫院、婦幼保健院，基層醫療衛生機構與縣醫院全部整合成一個法人，有操作性可行性，但群眾的就醫選擇權、家庭醫生簽約選擇權就沒有了，不管你喜歡不喜歡，你別無選擇。這樣，便好嗎？如果不拉民營醫院入伙，不是硬生生將社會辦醫排擠出了市場？現在，國家又提出每縣可以根據實際情況建1-3個，這次《通知》提出“鼓勵有條件的中醫醫院和民營醫院牽頭組建”，那么更多的問題來了（亦如前述），特別是怎么實行醫保費用總額預付？
▍七、目前的典型又能有多遠？
醫改10年，樹了多少醫改典型，產生了多少模式，如今還有多少在？不用說，你我都清楚。問題是為什么會這樣？因為很多所謂模式都不過是某些人的一時之需，缺乏真的內容。有的地方在實踐中確實做出了探索，有可為借鑒和肯定的地方，但被過度拔高，揠苗助長，有的被不正確的解讀和“總結”，最后帶偏了，走上“錯路”，栽了。而大部分，根本稱不上“模式”，因為能夠稱得上模式的，都一定是可以復制的。
如今，醫共體剛剛開始試點，文件也才發了剛剛半年，就出了那么多典型，這些典型是否在關鍵和核心問題上有了突破，特別是國務院文件提出的行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等四個方面有實質性突破？不得而知，也沒有看到推廣經驗者在這方面進行過深度采訪和深入研究，在理論上更缺乏對醫共體進行科學合理的評價和論證，因此，典型到底能撐多久？我持觀望態度。
總之，醫改風風火火推了十年，很多東西需要冷靜地思考思考，別再以搞運動式的思維模式去推進工作了，這樣不可持續。不以強基層為目的的醫聯體、醫共體都不可能善始善終。也許醫共體建設既要積極實踐，更要理論探索。
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