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走進福建三明 讀懂這張中國醫改的“金名片”
近日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》再次肯定了近年來福建省和三明市的醫藥衛生體制改革實踐，提出要充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用，推動醫改向縱深發展，進一步推廣福建省和三明市醫改經驗。日前，央廣網記者跟隨國家衛健委體改司走進福建三明進行醫改調研，經過三個重要的醫改時期，三明市目前已經進入到醫改的“3.0時代”，走在全國的前列。成為我國深化醫改的一張“金名片”。
改革：治亂、建制、治未病
1.0時代——治亂
2012年2月至2013年1月，重點是治混亂。實行重點藥品監控、治理流通領域藥價虛高、規范醫療行為等措施，切斷藥品耗材流通利益鏈條。
2.0時代——建制
2013年2月至2016年8月，重點是建機制。打破醫保管理“九龍治水”、公立醫院“以藥養醫”、醫務人員按事業單位人員管理等條條框框，理順政府管理體制，全面取消藥品（耗材）加成、實行藥品耗材聯合限價采購等措施，確立起“三醫聯動”“兩票制”“年薪制”“三保合一”等改革的“四梁八柱”。
3.0時代——治未病
2016年9月至今，重點是治未病。以組建總醫院為載體，以實施醫保支付方式改革為切入點，推進健康管理改革，建立健康管護組織，促進“治已病”向“治未病”轉變，構建四級共保、預防為主、防治結合的全民健康服務體系。
通過7年多的改革實踐，三明市公立醫院改革初步取得成效。群眾看病負擔明顯減輕。全市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，其中個人次均自付費用由2011年的1818元下降到2017年的1680元，同時，公立醫院人均收入大幅提升，醫院收入結構不斷優化。三明市22家公立醫院工資總額由2011年的3.82億元增長到2018年12.40億元，工資總額增加了2.25倍。從2012-2018年全市22家縣級以上醫院醫藥總收入由18.90億元增加到30.22億元，年平均增長8.14%。城鎮職工醫保基金安全運行，病人轉外就醫比率下降，從而帶來醫療資源流動更加均衡，通過推行醫學人才、醫療資源、疾病病種“三下沉”，建立醫師定期駐鄉駐村制度，在醫聯體內部實施多點執業醫師制度，引導患者到基層就醫。2018年，全市基層醫療機構門急診人次868.80萬人次，同比增長4.66%。醫院發展后勁持續增強，醫療服務水平、醫療質量穩步提升。人才隊伍與財政運行保持穩定。
轉型：構建新型醫療服務體系
目前，三明醫改已經進入了3.0時代，強化以健康為中心，構建新型服務體系。三明醫改在經歷重點整治“以賺錢為中心”，進而轉入“以治病為中心”后，現已進入“以健康為中心”階段。組建總醫院，構建區域健康管護組織。整合縣域內所有公立醫療機構，組建10個縣級總醫院、2個市區緊密型醫聯體，打破財政、行政、人事等壁壘，實行人財物集中統一管理。各總醫院負責統籌區內健康促進工作，提供家庭醫生簽約、居民健康檔案管理和健康知識普及等服務，經費從成本中列支。2018年全市人均醫療費用1403元，遠低于全國平均水平，而全市人均預期壽命達79.6歲，分別比全國、全省高2.6、1.8歲。實行醫保打包支付，推動醫療資源下沉。以醫保打包支付為利益紐帶，對各總醫院實行“總額包干、超支自付、結余留用”，推動縣域醫療人才、病種等下沉到鄉村。2018年全市基層醫療衛生機構診療量868.8萬人次、占總診療量54.72%，診療人次比2016年增長25.9%；今年1-8月，基層門急診人次312.57萬人次，同比增加9.35%。設立專項激勵資金，推進慢性病一體化管理。設立5000萬元慢性病一體化管理績效考核獎勵資金，在所有千人以上行政村設立村衛生所，開通醫保報銷端口，免費提供慢性病指定基本藥物。2018年免費為慢性病患者提供基本藥物26.99萬人次、525.2萬元，2019年上半年為19.53萬人次、476.49萬元。
下沉：醫聯體推動醫療資源整合
記者在三明市三元區富文社區醫養結合衛生服務站采訪時看到，服務站將醫養服務中心、老年人日間照料中心和殘疾人康復中心三個項目結為一體，形成養老、醫護、娛樂等服務的相互銜接的醫養結合衛生服務聯合體。服務站共有醫務人員5人，其中醫生3人，護士2人，管轄富文和永興兩個社區，服務人口約11094人，其中65周歲以上老年人1221人，高血壓709人，糖尿病人274人，困難戶低保戶31人，建立居民健康檔案9902份。與三明市中西醫結合醫院共建成立緊密型醫聯體，實行雙向轉診和分級診療，市中西醫結合醫院有針對性定期派出相關中醫方面專家到醫養結合門診坐診和為老年人健康開展講座（每次參加人數100人左右），讓社區居民在家門口得到大醫院專家的治療。
服務站主要通過“二合四結”方式落地及運行，即整合轄區醫療資源組建醫聯體，以三明市中西醫結合醫院為龍頭，整合轄區8家基層醫療機構，建立醫療聯合體，推動醫療資源整合和下沉，向社區和農村延伸；整合醫療和養老等項目資源，把社區衛生服務站與社區居家養老日間照料中心、殘疾人康復中心等項目、資金整合起來，集中力量推動醫養結合服務項目建設，把項目、資金的效益發揮到最大。將政府投入與社會捐贈相結合，積極爭取項目資金，完成基礎設施建設、采購設備設施，招聘服務人員，搭建服務平臺。鼓勵并接受社會捐贈和社會義工服務，與三明陽光義工聯盟，為廣大老年人提供服務；將公益性與經營性相結合，免費對老年人、殘疾人服務，采取最低收費方式開展部分醫療護理、配餐等服務項目；將無償服務與低償服務相結合，通過宣傳發動，吸引社會公益組織、三明學院志愿者提供志愿服務，引入海都公眾延伸提供低償家政、個案服務；將日常化與臨時性相結合，實行每周開放五天、每天開放9小時，并根據節假日和相關機構安排，開展生日會、唱歌會等活動。
目前，服務站“333”居家養老服務模式基本形成，即：建立醫養服務、老年人日間照料、殘疾人康復三個中心；實現保健、娛樂、幫扶三大功能；構建政府主導與社會支持相結合的投入機制、社會管理與居民互助相結合的管理機制、公益性與經營性相結合的運營機制。
破局：打破縣、鄉、村三級醫療機構行政壁壘
早在2017年4月，三明市尤溪縣啟動以醫保支付為利益紐帶的緊密型醫共體建設，打破縣、鄉、村三級醫療機構行政壁壘，整合縣域醫療衛生資源，依托原縣醫院和縣中醫院組建尤溪縣總醫院（醫共體），下轄15個分院（鄉鎮衛生院）和1個社區衛生服務中心，承擔全縣44.47萬人民的基本醫療、基本公共衛生服務等任務。總醫院（醫共體）現有在職職工2020人。縣級醫院編制床位920張（原縣醫院500張、中醫院420張），開放床位1005張；鄉鎮衛生院編制433張，全部開放。2018年，縣級醫院門急診量74.74萬人次，同比下降0.1%；出院病人3.95萬人次，同比下降5.29%；醫療業務總收入3.19億元，同比增長9.78%。鄉鎮衛生院（城東社區衛生服務中心）門急診53.12萬人次，與上年同比增長9.41%，出院病人1.71萬人次，同比下降6.87%；醫療業務總收入5387.59萬元，同比增長9.64%。
記者看到，三明市尤溪縣通過建設1個縣域緊密型醫共體，從而推動縣鄉人財物和鄉村“七統一”管理。堅持中西醫并重，出臺人才引進、薪酬工分、藥事服務、財政補助等11項扶持中醫藥發展傾斜政策，促進中西醫院協同發展。實行縣域醫保基金打包支付，督促總醫院以人民健康為中心，轉變醫療服務模式，醫防并重。總醫院成立全民健康管理部、中醫院成立中醫藥健康管理部，鄉鎮分院成立全民健康管理站，縣鄉兩級醫療機構通過規范醫療，提高技術，遏制過度醫療，控制醫藥費用不合理增長。扎實開展駐鄉駐村，推動醫療資源下沉，構建分級診療格局。創新慢病管理，開展分級分類分區分標管理，織密健康防護網絡，努力為人民群眾提供“全方位、全過程、全生命周期”的衛生與健康服務。同時，通過內引外聯，與省內多家三級甲等醫院建立了長期醫療聯合協作關系，成立遠程醫療會診中心、遠程心電、影像會診中心、在線專家門診、中醫藥互聯網+、消毒供應、檢查檢驗等12中心，努力提升醫療技術水平和綜合服務能力。
據悉，下一步，三明市針對醫改將圍繞持續深化醫藥、醫保、醫療改革，始終堅持預防為主方針，著力推動健康產業發展，切實強化責任擔當等多個方面展開。
堅持把治藥控費和保障用藥需求作為醫藥改革重點，繼續擠退藥品耗材虛高價格，為“騰籠換鳥”調整醫療服務價格創造空間；充分發揮醫保杠桿作用，適時調整醫保政策措施，調節醫療服務行為，引導醫療資源合理配置。聚焦醫療領域痛點、難點問題，精準施策，著力提升醫療衛生機構服務能力；把“大衛生，大健康”理念融入到各項政策決策之中，切實推動衛生健康工作由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變；充分發揮三明醫改的品牌效應，持續探索把醫改優勢轉化為產業優勢，加快推動培訓和康養產業發展壯大；進一步深化提升醫改，是重大政治責任，也是重大民生工作，始終堅持黨政一把手負責制，充分授權醫改領導小組，持續推進“三醫聯動”綜合性、系統性改革，努力探索更多可復制可推廣的經驗做法。
只有走進三明，才能讀懂三明醫改取得的成績，才能了解到這張來自中國的“醫改名片”沉甸甸的含金量。自2009年啟動的新一輪醫改如今即將進入第十一個年頭，對于三明人或是其他身處中國醫療衛生服務體系中的每一位來說，醫改永遠在路上，只有進行時，沒有完成時。