中國非公立醫療機構協會是由依法獲得醫療機構執業許可的非公立醫療機構、相關企事業單位和社會團體等有關組織和個人自愿結成的全國性、行業性、非營利性社會組織。更多>>
醫保數字下的改革展望
近日，國家醫保局發布2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報。透過這些數字，一方面可以看到我國基本醫保制度建設的成就，另一方面，分析基本醫保金支出的方向、結構和變動趨勢，也能看到改革的壓力和方向。
基金量大結存多
提高使用效能要研究
數字：2018年，全國基本醫保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；總支出17822億元，比上年增長23.6%。全國基本醫保基金累計結存23440億元。其中，城鎮職工醫保個人賬戶當期積累1084億元，累計積累7284億元。
由此可見，全國基本醫保基金體量龐大，已成為國計民生的重要組成部分。由于巨大的基金規模，基本醫保在發揮醫療服務、藥品、醫療器械戰略購買者作用方面，無疑具有先天的優越條件。同時，基本醫保累計結存資金已遠超過一年的總支出。
確保醫保基金安全、穩定、可持續，這是必須堅持的長久目標。與此同時，對當前結存量的合理性應當開展專門的研究，提高基本醫保基金的使用效率也應有更具體的規劃，確保參保人員獲得更高水平的保障。
保障水平有落差
“二元格局”待化解
數字：2018年城鎮職工醫保政策范圍內住院費用基金支付81.6%，實際住院費用基金支付71.8%；城鄉居民醫保政策范圍內住院費用基金支付65.6%，實際住院費用基金支付56.1%。
對比近年數據，可以看出，無論是政策范圍內支付比例還是實際支付比例，兩項基本醫保制度的保障水平已經處于穩定狀態，沒有出現大起大落的情況，顯示出一定的“成熟性”，有助于制度長久運行和穩定參保人員的心理預期。
但也要看到，兩項基本醫保制度的保障水平有“落差”，占我國人口主體的城鄉居民在住院支出時仍需自負將近一半的醫療費用，保障能力相對有限，陷入災難性醫療支出風險的可能性仍然存在。
當前，隨著城鄉居民醫保整合完畢，我國基本醫保制度形成了居民和職工的“二元格局”。二者醫療保障待遇的不平等，既不符合改革發展意愿，也不利于醫保監管、健康促進等工作。推進醫保改革，建立全民統一、制度平等的基本醫保制度，應當提上日程，并選取地方試點以總結實施路徑。
人均就診次數差異大
“弱勢”現象值得重視
數字：2018年，城鎮職工醫保參保人員人均就診6.2次，比上年增加0.3次；與之對比，當年城鄉居民醫保人均享受門診待遇1.7次，與上年基本持平。
在人均門診次數上出現較大差別，反映出兩項基本醫保在籌資水平有差別的情況下，存在醫療或健康保障不平等的現象。假設職工醫保的人均就診次數合理，那么城鄉居民所獲得的醫療保障就相對不足；假設今后兩項基本醫保的籌資水平進一步拉開，那么城鄉居民與職工的健康狀況也有可能進一步拉開。
城鄉居民醫保覆蓋了我國嬰幼兒、學生以及主要依靠家庭供養的老人，不僅經濟基礎較為薄弱，對醫療保障的需求也相對較多，他們在醫保門診待遇保障上的“弱勢”現象應引起重視。解決之道，除了持續提高城鄉居民醫保籌資水平，還應更重視城鄉居民醫保基金的使用分配。
與職工醫保不同，當前城鄉居民醫保雖然開始推廣門診統籌，但門診統籌的基金占比較少、個人年度封頂線往往較低，基金仍主要用于確保住院報銷。防止“弱勢群體”因健康狀況的弱化而不得不選擇住院，城鄉居民醫保的制度設計應在貫徹預防為主的方針上有更具體的體現。
“往大醫院跑”未改觀
醫改需久久為功
數字：2018年，城鎮職工醫保參保人員在三級醫療機構住院為3084萬人次，比上年增長9.7%，占當年住院總人次的54.7%。與2017年（占比為53.2%）、2016年（占比為52.2%）相比較，呈現了“小步增長”趨勢。城鎮職工醫保普通門急診待遇人次在三級醫療機構，也呈現了同樣的態勢。
對此，應當明確，三級醫療機構在住院、門急診人次總量增長的同時，其數量也在增長。根據國家衛生健康委發布的統計公告，2018年全國三級醫療機構為2548個，2017年為2340個，一年當中增加了208個。這些增加的三級醫療機構，很多為縣級醫療機構“升級”而來，也為相關統計數字增長作出了“貢獻”。
盡管一些地方通過強基層、家庭醫生簽約服務、醫共體或醫聯體建設，在分級診療方面取得了明顯成效，三級醫療機構的門診量顯著下降，越來越多的縣實現了大病不出縣的目標。但在全國層面，統計數字仍然表明，患者往大醫院跑的現象還未得到明顯的扭轉，三級醫療機構對患者的吸納能力持續增強。
對此，應該看到醫改的艱巨性，不僅要進行體制機制改革，還應在改變患者就醫習慣上下更多功夫。10年醫改只是走出了長征的前幾步，以后仍需久久為功，咬定青山不放松。
異地就醫快速增長
結算與監管網絡要完善
數字：2018年，職工醫保參保人員異地就醫3656萬人次，異地就醫費用1085億元，占住院費用的15.4%；居民醫保參保人員異地就醫2876萬人次，異地就醫費用1965億元，占住院費用的21.2%。2018年，全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍。
異地就醫產生了較大的支出，在便利異地住院人員的同時，也給各地帶來資金使用和就醫監管的壓力。國家醫保局日前明確，在2020年年底之前將所有符合條件的醫保定點醫療機構納入跨省異地就醫網絡，必然會進一步帶動跨省異地住院人次和費用的增長。
在歷經多年推動后，跨省異地就醫住院費用直接結算工作已經進入“快車道”。這項工作符合經濟社會發展，尤其是人口流動的需求，但跨省異地就醫結算和監管信息網絡的建設完善，始終應當作為重點任務來抓。