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朱恒鵬：“醫養結合”難點在“醫”不在“養”
十九大報告明確指出“推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。醫養結合問題，很大程度上是個中國特色的問題，國際上鮮有這種提法。
養老照護行業發展不足，是經濟社會發展水平所致。但失能半失能老人，無論是入住養老機構，還是居家抑或依托社區照護，難以獲得方便有效的醫療服務，根子卻在我們的醫療服務體系上。
問題所在
早在“十二五”規劃中，國務院已經明確提出居家養老和社區養老是養老照護的主體，前者滿足90％的老人養老照護需求、后者滿足6％的老人養老照護需求，機構養老僅服務于4％的老人。因此，居家和社區層面的醫養結合是這個工作的主體部分，但恰恰這個方面問題最大。居家的老人，難以在社區獲得方便有效的醫療服務，更遑論上門的醫療服務？
需要明確指出的是，“醫養結合”中的“醫”基本不指“住院”問題，否則就是通常意義上的“看病難”問題了，沒有必要專門提出“醫養結合”這個概念。況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫養結合”難題的核心和實質來自于國內門診機構的羸弱，使得失能半失能老人難以方便地獲得門診服務和上門服務。所以說醫養結合的痛點在“醫”不在“養”，不能也無法避開醫療服務體制問題談醫養結合，否則等于回避了醫養結合問題。簡言之，不談醫療服務體系，醫養結合根本無從談起。
說來問題很簡單，居家照護和依托社區照護的老人，要方便有效地獲得醫療服務，要求社區醫療機構有能力、有動力就近提供有效的醫療服務，包括上門服務。但目前的困境是，壟斷了社區醫療服務供給的公立社區醫療機構，在“干多干少一個樣”的鐵飯碗制度下，已無能力、也無動力提供有效的社區醫療服務，更不要說上門服務。
圖1中的數據清晰地展現了基層醫療機構服務能力的萎縮：從醫生數量看，基層執業醫師占比已經由2009年的33.7％，下降到了2015年的29.2％。醫生比重下降，嚴重依靠醫生的社區醫療服務能力自然也就相對下降。
而圖2和圖3進一步證實了這一點：不管是門急診人次占比，還是出院人次占比，2015年都比2008年有明顯下降，其中住院服務的下降幅度很大，下降了13個百分點，表明社區醫療機構的醫療照護能力明顯萎縮。
出現這種結果，原因非常簡單：公立社區醫療機構將過多的精力放到了形式主義嚴重的公共衛生業務上，有臨床經驗、也喜歡做臨床醫療服務的醫生擔心陷身于形式主義的公衛服務會荒廢了自己的臨床業務，從而選擇離開了社區醫療機構。社區提供普通醫療服務的能力自然下降。
而留下來的醫生既然已經無風險地拿到旱澇保收的工資，對與個人收入關系不大、有一定風險性的普通醫療服務明顯缺乏興趣，更為辛苦、風險更高的上門服務當然沒有積極性，而是盡可能將患者向高等級醫院推諉，最終結果就是社區門急診量和住院量的萎縮。
我們在調研中發現，財政補貼水平越高的地區這種現象越嚴重，而財政補貼偏低的地區，社區醫療機構提供普通醫療服務和醫養照護服務的積極性就較高。
至于公立社區醫療機構公衛業務流于形式主義、屬于“財政真掏錢（公衛補貼），社區假干活”的結論很容易證實：問問自己的親朋好友、同學同事，誰見過自己的健康檔案？這已經是一個公開的秘密，即便是衛生部門的會議，問到這個問題，大家反映的都是很少有人見過自己和家人的健康檔案。而國家衛生計生委公布的數據則是截至2015年底，全國居民電子健康檔案建檔率達76.4％。大部分人沒有見過自己和家人的健康檔案，76.4％的建檔率只能是閉門造表的結果。
目前正在推行的家庭醫生簽約制度，基本上是重現了此前推行居民健康檔案建檔工作的局面，即“財政真掏錢，公立社區醫療機構走過場”的局面。調研中我們多次聽到衛生部門領導說：“公衛補貼和家醫補貼已經能讓社區醫療機構醫務人員年收入10多萬元了，如果不增加財政補貼，我們干嘛要干又累又苦的醫養結合工作？”
10多萬元的說法并不夸張，2017年10月中旬我們到西部一個欠發達縣調研，該縣財政支出94％依靠上級轉移支付，而其社區服務中心編制內醫生的平均收入在8萬元左右。當然，必須指出，這是城市中的公立社區中心編制內醫生的收入，鄉鎮衛生院醫生的收入要明顯低于這個水平，年均不到5萬元吧，而沒有編制的醫生，盡管學歷和工作量并不低于編內職工，年均也就3萬多元。
實際上，基層主管領導、財政、人社和民政部門普遍反映這一問題，也有部分衛生部門領導和社區衛生服務中心主任坦承這一點。
社會力量有足夠積極性提供老人所需的社區醫療服務和醫養結合服務，而且有很高的積極性提供上門服務，卻被衛生部門以區域衛生規劃為由拒絕準入。這就形成了公立機構不提供或假裝提供社區醫療服務，民營機構有積極性提供卻無法進入的尷尬局面。
即便一些地區政策已經放開收支兩條線，但推行數年的社區醫療機構大比例財政補貼，已將這些醫療機構做成了編內醫衛人員工資旱澇保收的局面，這種財政補貼方式已經形成極強的制度慣性和既得利益格局，很難取消或轉換為真正意義上的政府購買服務方式，難以建立真正的“能進能出、多勞多得、優績優酬”制度來調動醫務人員積極性，因此這些公立社區醫療機構是沒有積極性為老人提供服務的，而是傾向于將患者向醫院推諉。
從國際經驗看，社區醫療服務，包括居家服務，均是依托非公立社區醫療機構提供。
比如，完成了90％英國門急診服務的全科醫師診所，八成以上是私立機構，是由自由執業的全科醫師個人或者合伙經營的，再比如，法國提供上門醫療服務和護理服務的社區診所，也是以私立為主。事實上，現代市場經濟國家中，門診機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所組成。美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞的門診機構90％以上是私人診所，日本這一比例高達99.4％，中國臺灣地區是97.8％，香港私營診所比重也超過90％。國際上鮮有醫養結合說法，表明居家照護和依托社區照護的老人并沒有醫療服務可及性不足問題。
醫保基金的困境
社區醫療機構醫療照護能力羸弱導致的直接后果是什么？各地調研中看到的一個普遍后果就是，由于公立社區醫療機構與日間照料中心沒有積極性也沒有能力提供老人所需的醫療服務，居家老人的醫療需求只能在高等級醫院獲得。而大量此類需求轉向醫院尋求滿足，則導致了醫保資金的嚴重浪費。
各地調研中，我們發現地方普遍存在老人在醫療機構“掛床”和“壓床”現象。城鎮退休職工是主要的“掛床”人群，部分調研地區退休職工年度百人住院人次甚至超過50％。病情穩定、醫療需求不高、主要是需要醫療照護的離退休失能半失能老人則是“壓床”的主要人群?！皰齑病焙汀皦捍病备叨戎丿B，我們這里不做明確區分。
醫保基金面臨的嚴峻困境是，明明知道通過“掛床”和“壓床”方式、利用這些老人套取醫保資金已經成為醫療機構的普遍做法，卻根本沒有能力遏制，更沒有能力扭轉，因為醫療服務供給體制絕非醫保部門能夠改變的。
具體說來如前所述，公立社區醫療機構沒有積極性提供醫療服務，區域衛生規劃導致的準入管制以及絕大部分醫生擁有事業單位編制身份這一制度，又致使民營基層醫療機構服務能力嚴重不足，最終的必然結果就是大量有醫療護理需求的老人涌入醫院特別是公立大醫院，用住院來替代長期照護，導致嚴重的醫院“壓床”現象。
以某直轄市訪談得到的數據為例，連續住院時間超過3個月的離退休老人占三甲醫院住院人數的比重只有2％，但占三甲醫院住院床日數的比重卻高達21％。
這里需要指出的是，對這些“壓床”的老人，三甲醫院實際上“愛恨交織”。一方面，這些老人構成醫院及相關科室穩定的收入來源，屬于穩定的長期“客戶”，而且，由于某些老人尤其是離休老人和達到一定級別的退休老人醫藥費補償比率很高，致使其本人及家屬不再關注醫療費用，這就給主治大夫和主管護士們提供了很多便利；而另一方面，這些老人每床日付費水平明顯低于急癥手術病人，從經濟效益角度看，放任這些老人“壓床”明顯得不償失。
當然，這是三甲醫院的情況，對于床位利用不足的縣區級醫院來說，不存在后面這個問題。
病情穩定、僅僅是需要普通的醫療服務和長期照護的老人所需醫療費用并不高。但是以住院“壓床”來獲得長期照護，不但浪費醫療資源，還產生高額費用。原因在于醫院利用“高精尖”設備檢查、化驗，并開具高價藥品，形成高額醫療費用和醫保支付。某地級市的數據表明，連續住院時間超過3個月的退休職工占醫院住院人數的比重只有2.1％，花費的醫保基金卻高達醫保基金支出的16.4％。
盡管各地醫保部門普遍采取了總額控制方式控制基金支出增長，但公立大醫院都是強勢國有部門，醫保部門缺乏制衡能力。而且總額控制這一手段只能承認歷史，也就是按照歷史數據確定各個醫療機構的醫保預算額度。
換言之，此前老人“壓床”現象多的三甲醫院得到的醫保額度自然也就高，而此前老人“壓床”現象少的縣級醫院和社區醫療機構歷史上醫保支付就少，自然得到的醫保額度就低，因此總額控制方式無意間強化了“強者恒強，弱者恒弱”的格局。
醫保部門明知道這個悖論，卻沒有政策手段破解：首先是醫保部門沒有權力和能力調整醫療資源配置和布局；其次是現行法規規定醫保基金要按照實際發生醫療費用進行支付，若沒有發現“違規”，醫保部門不能扣減三甲醫院的醫保支付；與此同時，沒有實際提供服務，醫保部門也無從通過放寬醫保額度的辦法扶持一二級醫療機構發展。
簡言之，醫養結合的關鍵障礙在“醫”不在“養”，不能也無法避開醫療服務體制問題談醫養結合，否則就是回避了醫養結合問題。
解決之道
根據我們的調研和分析，初步看來，化解上述困境只需要三項改革：
一、取消非公立醫療機構區域衛生規劃，放開包括診所、門診部在內的小型醫療機構的舉辦權，只要是有合格資質的醫生舉辦醫療機構，取消前置審批，實施備案制和動態監管。
2017年8月國家衛生計生委出臺的《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》明確提出：取消養老機構內設診所的審批，實行備案制。這個政策向前推進一小步就是上述政策建議，而這一小步卻意義重大，徹底打開了醫養結合的死結。道理上講，服務于體弱多病老人的養老院內設醫療機構面臨的醫療風險更大一些，如果它們的設置都不再需要衛生審批，服務于普通城鄉居民的中小型醫療機構就更無需衛生審批。
實際上，所謂區域衛生規劃是一個“似乎”存在卻從不向社會公示的準入壁壘。衛生部門常常以此為由否決社會力量和私人辦醫申請，但后者要求查看當地區域衛生規劃以便知道可以在哪些位置辦醫時，衛生部門卻拒絕提供。換言之，衛生部門可以此為借口否決社會力量辦醫申請，后者卻無從知曉何處可辦何處不可辦。
調研中，我們和各地官員討論過這個問題，大部分市縣領導認為根本沒有這個準入管制必要。有相當比例的衛生官員亦持這個看法，并且明確指出這個規劃缺乏可操作性，“規劃規劃，墻上掛掛”，區域衛生規劃連“墻上掛掛”都難以做到。部分地區衛生部門已明確表明不再制定區域衛生規劃，或者不以此為由管制醫療機構設置。
二、取消對公立社區醫療機構的財政補貼，包括公共衛生補貼和家庭醫生補貼。將這些財政補貼投入到基本醫保和長期照護險中，同時將12項公衛項目分類納入醫保支付和長照險支付，賦予社區居民自主選擇權，醫保補償和長照支付隨著患者走，患者選擇哪家醫療或照護機構，醫?；蜷L照就支付給哪家機構。
上述改革并沒有減少財政補貼和醫保支付，差別只在于現行做法是公立社區醫務人員旱澇保收鐵飯碗，所以沒有服務積極性。進行上述改革后，醫術和服務態度好、獲得社區居民包括老人認可的醫療機構和醫務人員才能獲得更高的收入，真正實現“多勞多得、優績優酬”的社會主義分配原則，才能真正貫徹十九大再次明確的“人民當家作主”的思想，才能更好地滿足“人民日益增長的美好生活需要”。
三、鼓勵社會力量托管現有公立社區醫療機構，大力推行社區醫療機構公建民營，明確提出2018年公立社區醫療機構社會力量托管數量不低于50％。
這是國務院明確提出的養老照護機構發展和改革目標。既然照護失能半失能老人的長照機構的改革和發展目標是以社會力量舉辦經辦為主。社區醫療機構毫無理由不能以社會舉辦為主。恰恰相反，如前所述，國際及港臺地區的經驗表明，社區醫療機構只有以民營為主才有可能較好地實現分級診療和醫養結合。
以上三項改革是盡快做實社區和居家醫養結合所必需的，但因為對既得利益觸動比較大，預期會受到衛生部門的較強烈反對，需要壯士斷腕的決心和魄力。
本文首刊于2017年12月4日出版的《財經》雜志