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抓住藥品改革契機 撬動“三醫聯動”
國家衛生健康委衛生發展研究中心主任、黨委書記 傅衛
一、藥品改革是三醫聯動的突破口
三醫聯動是十年醫改實踐的重要經驗總結，也是在新的發展階段持續推動改革系統集成的基本要求?；仡欋t改十年取得的成就，重要的一點就是堅持了三醫聯動的基本原則，探索出騰空間、調結構、保銜接的實施路徑，形成了推動公立醫院體制機制改革的內在邏輯，即：從醫藥入手，規范藥品生產和流通，持續加大藥品集中招標采購，取消藥品加成，嚴格控制藥品不合理使用，打擊醫藥領域腐敗行為，不斷降低藥品虛高費用，緩解了群眾看病貴問題，也騰出聯動改革的空間；從醫療落地，及時調整醫療服務價格，提高技術勞務價值，優化收支結構，推進醫務人員薪酬制度改革，加強醫院管理和綜合績效考核，推動醫院公益性運行機制的建立；從醫保銜接，根據藥品和服務價格變化，及時調整醫保報銷目錄，推進支付制度改革，調整醫療服務行為，建立醫院主動控費機制，讓群眾更多受益。
通過三醫聯動改革，破除公立醫院逐利性，建立公立醫院新的運行機制和符合醫療衛生行業特點的醫務人員薪酬制度，切斷醫院和醫生對藥品耗材的依賴，使得醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，使得廣大人民群眾真正增強改革獲得感，逐步解決群眾看病就醫的難題。應該說這也是福建三明改革經驗的最大貢獻。
推進藥品集中采購和使用作為深化醫改的重要內容，也是藥品綜合改革的關鍵環節，在降低藥品虛高價格、提升患者就醫用藥獲得感、轉變醫生處方行為、形成醫療機構運行新機制和建立醫藥生產流通新秩序等方面作用重大。隨著國家醫保局的成立，在管理體制上集中了醫保管理、價格調整、藥品采購等權限，整合了醫?；?，為三醫聯動創造了有力條件，深化醫改在重點領域和關鍵環節有了進一步的發展，也極大地推動了藥品改革的進程。
自2018年國家組織藥品集中采購和使用試點以來，其政策思路、目標任務和主要措施得到了較好驗證和執行，總體平穩有序，中選的25個藥品品種價格大幅下降，在“4+7”試點階段，與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，價格平均降幅52%，最高降幅96%；在擴面試點階段，與擴圍地區2018年同種藥品最低采購價相比，價格平均降幅59%，極大緩解了群眾使用中選藥品的經濟負擔，并開始推動醫藥行業生態轉變。進一步證明了以藥品集中采購和使用為突破口，發揮“三醫”合力，深化醫改，是降低群眾醫藥費用負擔，促進中國醫藥產業高質量發展，維護人民健康水平的一條正確道路。
但同時我們也看到，三醫聯動改革涉及利益部門多，環節鏈條長，各方影響面大，實施難度也很大，要求部門配合，政策配套，推進有序，具有長期性、復雜性和艱巨性。從實施情況看，一方面對藥品改革本身而言，試點迄今為止中選藥品品種有限，體量不大，占醫療機構使用藥品比例很低，在藥物質量、供應保障、一致性評價、中標產品配送和回款及時到位等方面還有一定提升空間，醫療機構和醫務人員采購使用中標藥品的內生動力還有待提高、患者個性化用藥需求有待滿足。另一方面，當前藥品集中采購和使用工作對于所期冀的深化“三醫聯動”改革，抓住窗口期及時調整醫療服務價格，推動薪酬制度改革方面還沒有跟上，激發醫療機構集中采購藥品和規范合理用藥的內生動力，促進醫藥企業和產品結構升級、凈化醫藥行業生態等方面的撬動作用尚未充分發揮，改革的放大效應還沒有充分體現。
二、文件出臺意義重大
這些在藥品生產、流通、使用等方面出現的問題觸及醫藥衛生行業更深層次的體制機制調整問題，需要醫療、醫保、醫藥等相關部門更密切的配合，實施更加精準的政策手段，遵循改革邏輯，更有效地利用藥品改革帶來的有利政策窗口期，放大改革效應，釋放改革紅利，產生系統集成的效果，鞏固和完善衛生健康制度體系，更好滿足群眾看病就醫需求。因此，制定出臺《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》，以期引導和規范藥品集中采購和使用工作，并以此為突破口，加強醫藥衛生體制改革的系統性和聯動性，進一步將改革推向縱深，鞏固完善醫改階段成果，增進廣大人民群眾的健康福祉，具有十分重要的意義。
一是有利于進一步促進藥品行業轉型升級。通過設定質量標準和帶量采購，推動醫藥企業結構和產品結構升級；通過量價掛鉤、保證使用、及時回款，規范了流通秩序、凈化了行業生態；通過區域聯動，推動藥品配送企業規模化、集約化和現代化，構建全國統一開放的藥品生產流通市場格局；允許通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭，促進一致性評價工作；通過建立藥品信息化追溯系統建設，實現疫苗和國家集中采購使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗，實現疫苗和藥品生產、流通、使用的“全生命周期”質量監管，加強中標藥品監督檢查力度，保證藥品質量安全，讓藥品采購平臺更加陽光透明。通過綜合的措施優化醫藥行業生態，促進藥品研發、生產、銷售更為有序、健康發展。
二是有利于進一步推動公立醫院深化改革。通過擠掉藥品銷售費用、改變“帶金銷售”模式，凈化醫務人員行醫環境；通過降價和替代效應，降低藥品費用，騰挪費用空間，用于調整醫療衛生服務價格，逐步理順醫療服務比價關系、優化醫院收入結構，形成服務價格動態調整機制，建立科學高效的運行新機制，為實現公立醫院“三個轉化，三個提高”，推動公立醫院高質量發展創造條件。
三是有利于進一步調動醫務人員積極性。以國家組織藥品集中帶量采購為契機，全面落實“兩個允許”，合理確定薪酬水平和工資結構，規范績效考核和分配機制，落實醫療機構分配自主權，確保醫務人員合理合法收入，激發內生動力。從三明經驗來看，一定要堅持“騰籠換鳥”的改革思路，將藥品集中采購和使用與公立醫院改革的具體措施密切結合、同步推進、聯動協作，推動建立穩定的公立醫院補償機制和價格動態調整機制，改革薪酬制度，激發醫務人員的改革積極性，才能取得應有的改革效果。
四是有利于推進合理用藥，減輕患者用藥負擔。通過擴大集中采購藥品品種范圍，設定質量門檻，帶量采購，擴大市場份額，促進更多藥品藥價實質性降低；通過加強醫院藥事管理，推動醫療機構優先使用國家基本藥物和醫保目錄藥品，依法查處不合理用藥行為，提升群眾用藥質量和安全；通過合理確定醫保藥品支付標準，深化醫保支付方式改革，提高醫?；鹗褂眯?，減輕群眾用藥經濟負擔；通過建立健全三醫聯動的監管體系，從加強藥品價格監測監管機制、加強醫?；鸨O管、加強醫療服務監管三個方面形成合力，保障人民群眾獲得質優價廉、安全有效的藥品和醫療服務。
三、多措并舉保障政策措施切實落地
深化醫改的頂層設計基本完成，具體的配套政策頻繁出臺，結合在同一月份出臺的《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》要求，工作重點要更多集中到抓落實、見實效上。以藥品改革為突破，推動醫改向縱深發展的路徑已明確，效果已顯現，必須要進一步堅定改革信心，堅持改革方向，發揚斗爭精神，不斷鞏固深化體制機制改革成果。在工作落實中，要按照黨中央、國務院決策部署和推動衛生健康工作從以治病為中心轉向以人民健康為中心，著力解決看病難、看病貴問題的工作要求，積極借鑒福建省和三明市等改革典型示范地區的做法和經驗，因地制宜，勇于創新，抓好任務落實，切實解決群眾看病就醫的痛點堵點問題。
一是強化組織領導，加強部門協同。要將深化藥品集中采購和使用改革，推進三醫聯動改革納入全面深化醫改的總體部署和組織領導體系，作為實現2020醫改目標實現的重要工作，強化黨委和政府領導，明確部門責任分工，協同推進深化醫改各項工作。將三醫聯動醫改任務完成情況作為各部門全面深化改革和政府目標管理績效考核的重要內容。
二是增進政策銜接，深化聯動改革。充分發揮醫保戰略購買和支付引領的調節作用，全面拓展深化藥品集中采購和使用改革，抓住開展藥品耗材集中采購等改革窗口期，及時相應調整醫療服務價格，科學設計醫保報銷政策和支付方式，促進公立醫院運行機制改革，加快醫務人員薪酬制度改革。
三是嚴格監測監管，發揮考核作用。加強三醫聯動各環節的政策銜接，健全全方位政策體系。建立健全基于互聯網的藥品電子追溯平臺、藥品集中采購平臺、醫?；鹬悄鼙O控平臺、臨床使用監測平臺等，加強信息聯通和監測結果共享，建立藥品生產、流通、采購、使用的全鏈條監測考核和監管體系，并加強與綜合醫改考核的結合。
四是鼓勵基層創新，注意平穩推進。加強對地方的調研、指導和培訓，及時糾正政策理解不到位、配套政策不完善等問題，及時解決醫改碰到的新情況、新問題，及時讓相關利益主體全面知曉和理解政策內涵，避免誤讀和超預期。給地方更多的改革空間，支持各地積極探索藥品集中采購模式，充分發揮“互聯網+”等帶動作用，及時發現、總結并推廣以藥品集中采購和使用為突破口協調推進醫改的典型經驗，為醫改營造良好的社會氛圍。