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醫患糾紛之痛 何藥可治？
構建和諧醫患關系院長培訓班日前在北京開班，來自全國27個省(區、市)的80多位院長相聚一堂，通過學習交流為改善醫患關系這一難題找尋良藥。在培訓班開班的前一天，全國醫療糾紛人民調解工作現場會在天津市召開，中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東，中共中央政治局委員、中央政法委書記孟建柱分別就做好醫療糾紛人民調解工作提出要求。
建立醫療糾紛院內調節、人民調解、司法調解和醫療風險分擔機制有機結合的制度體系，在現實中能否化解醫患糾紛?
“如果我的電話后半夜響了，只有兩種可能——醫療糾紛和緊急會診。”山西醫科大學第二醫院院長武晉告訴記者。
武晉此次擔任構建和諧醫患關系院長培訓班第二組組長。在正式上課的前一天晚上，他把已報到的組員們召集到一起，問了大家一個問題：“作為院長，醫院里最讓你最頭疼的事兒是什么?”大家說，最頭疼的就是醫患糾紛。
1 無奈的私了
相對于醫鬧的低成本，醫院方面卻紛紛表示“傷不起”。醫鬧不僅嚴重破壞了醫院的秩序，損害了醫務工作者的執業環境，一旦矛盾激化，還會威脅到醫務人員的人身安全。醫院迫于無奈選擇了私了，也是出于花錢買平安的考慮。
“醫鬧的成本太低，甚至可以說沒有成本，以至于醫鬧的結論是‘小鬧小得，大鬧大得，不鬧不得’。”山西省腫瘤醫院院長李耀平說。
中國醫院協會發布的數據表明，73.33%的三甲醫院發生過暴力傷醫事件，59.63%的醫院院長曾經受到過圍攻威脅，61.48%的醫院發生過擺設花圈、設置靈堂等現象。醫患矛盾被評為2013年僅次于霧霾、排名第二的健康事件。
醫院和患者在院內協商解決糾紛，正是基于我國的獨特現實。李耀平表示，山西省在2008年就首創醫療糾紛人民調解機制，但如果患者堅持不配合，也無法強制其必須通過第三方調解的方式解決糾紛。
相對于醫鬧的低成本，醫院方面卻紛紛表示“傷不起”。李耀平說，醫鬧不僅嚴重破壞了醫院的秩序，損害了醫務工作者的執業環境，一旦矛盾激化，還會威脅到醫務人員的人身安全。醫院迫于無奈選擇了私了，也是出于花錢買平安的考慮。
按照規定，患者索賠金額在1萬元以下的醫療糾紛，醫院才有權和患者私下了結。然而現實中卻并非如此。
北京同仁醫院副院長王宇告訴記者，出于維護醫療秩序的考慮，對于那些堅持不走第三方調解且索賠金額不高的患者，醫院可能會采取與科室分擔賠償的方式和患者私了，但是總的賠償金額不會超過5萬元。
除了醫院與患者私了，醫生與患者間私了的現象也不鮮見。李耀平告訴記者，醫院并不會對這樣的情況過多過問，一是不希望由于醫院出面導致事態擴大，二是擔心醫院對責任大包大攬，不利于控制由醫生個人行為不當所導致的醫療風險。
武晉認為，如果在院內協商賠償，醫院對于賠償金額一定要格外慎重，寧可打持久戰也不能花大價錢息事寧人。因為一旦迫于醫鬧的壓力給出大額賠償，就會產生不良的“擴散效應”，讓其他人紛紛效仿，提高索賠額度。“我們甚至遇到過已達成協議的患者，又回來找醫院繼續鬧，要求追加賠償。”
復旦大學附屬中山醫院醫務處副處長楊震指出，一些社會閑散人員甚至社會黑惡勢力利用地方政府的維穩心態，專門尋找、介入他人醫患矛盾，尋釁滋事，向醫院和醫務人員敲詐勒索。
在院長們看來，“溫嶺傷醫事件”是全社會開始重視打擊涉醫犯罪、化解醫患糾紛的分水嶺。對于五部門近期聯合印發的《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，武晉表示，重拳出擊涉醫違法犯罪行為的最佳效果應是“擠出效應”，也就是讓解決醫患糾紛回到正常渠道上來。
但李耀平認為，如果不能從經濟上加大醫鬧的違法成本，《意見》的作用可能依然有限。即便違法者被刑拘，釋放后還可能繼續“鬧醫院”，甚至變本加厲。
2 法律訴訟為何令人卻步
如果一例案件經過一審、二審、再審，那么受害方即便勝訴得到賠償也將是若干年后。患方在漫長的訴訟周期中疲于奔命，精神焦慮，一旦判決結果不如其所愿，又會將怨氣發泄到醫生身上，導致醫患矛盾激化。
武晉告訴記者，在醫院每年發生的醫患糾紛中，大約有70%能夠通過人民調解的方式得到化解，而在剩余的30%中，除了堅持不走第三方調解的，還有部分患者在經過人民調解獲得一定數額的補償后，認為賠償與期望值不符，帶著不滿繼續回醫院來鬧的。這種情形被院長們形象地稱作“半私了”。
武晉說，在調解無果的情況下，能否繼續在法律體系內用司法途徑解決醫療糾紛，成為院長們最大的關切。
本應成為化解醫療糾紛最后一條出路的法律訴訟手段，為何令不少患者望而卻步？
有專家表示，當前醫療糾紛法律訴訟存在的問題之一是復雜的審理程序和較長的審理周期使受害者不能得到及時的賠償和救濟。2013年7月24日——8月10日，遼寧省健康教育中心副主任張麓曾、中國醫師學會醫師維權律師團律師紀筱嬌，就醫療損害賠償糾紛案件對沈陽市中級人民法院、沈陽市內五區法院、沈陽市醫學會及遼寧省司法廳等進行了調研。結果顯示，在現實司法實踐中，許多醫療損害賠償案件需要2年甚至更長的審理時間。
據張麓曾介紹，醫療損害賠償案件被法院視為民事案件中最棘手的案件。平均每家法院審理時間超過3年的案件中，單是醫療損害賠償案件就要占到70%以上。如果一例案件經過一審、二審、再審，那么受害方即便勝訴得到賠償也將是若干年后。患方在漫長的訴訟周期中疲于奔命，精神焦慮，一旦判決結果不如其所愿，又會將怨氣發泄到醫生身上，導致醫患矛盾激化。
張麓曾表示，醫療損害賠償鑒定是司法審判的必經程序，而部分案件需要經過市級醫學會、省級醫學會甚至中華醫學會以及司法鑒定所4家鑒定，單鑒定程序就要耗時3年——5年，甚至更久。
但是，中國醫師協會法律事務部主任鄧利強堅持認為，試圖簡化醫療糾紛司法訴訟程序的想法是非常可怕的。因為審判程序的公正合理，是判決結果公正合理的必要前提。司法過程的每個環節，事先都進行了具體的程序設置，為了確保結果公正，不管審判過程多么漫長，也要嚴格按照司法程序來辦案。
張麓曾建議，建立由醫學、法學以及醫法復合型人才組成人才庫協助法院辦案，以節約司法資源，提高辦案效率。人才庫應當由具有副高級職稱以上的、從事臨床等相關專業的醫學、法學專業人士，以及有醫療糾紛調解經驗的專業人員組成。對于案情簡單、過錯明顯、人身損害輕微的案件，法官可直接抽取人才庫專家協助定案，減少司法鑒定環節。當遇到醫患雙方意見分歧較大或雙方持有不同鑒定結論的案件時，法官可邀請人才庫專家提供專業咨詢服務或在判決前進行調解，盡量縮小雙方主觀意見的距離。
張麓曾介紹，調查顯示，遼寧省、市醫學會二級鑒定結論符合率達90%以上，因此二次鑒定導致司法資源浪費，審判時間延長。而按照我國現有法律規定，省級醫學會與市級醫學會在鑒定效力方面并無等級差別。他建議借鑒北京市醫學會的鑒定辦法，即當事人可直接選擇委托市級醫學會進行鑒定，或直接委托區級醫學會進行鑒定，實行一次鑒定終結制。
3 醫責險不是一買就解脫
由于一些患者只找醫院，因此醫患糾紛并沒有通過保險途徑得到妥善解決，“雖然保費花了，醫院卻并沒有因此省錢省事兒”。
面對越來越多的醫療糾紛和不斷增大的索賠金額，許多醫療機構感到不堪重負。而醫方通過參與醫療責任保險，將確定損害賠償數額的權力交給第三方，把醫患糾紛轉移到院外處理，也一直被視為降低糾紛解決成本、保障醫患雙方權益的好辦法。
雖然通過購買醫責險與保險公司共擔醫療風險早已是國際上的普遍做法，但這一模式在我國的推行情況并不令人滿意。一些參保醫療機構表示，醫責險并未真正起到轉移醫療風險的作用。
在我國，醫院投保醫責險的目的不僅僅是為了轉嫁經濟賠償責任，更是為了轉移醫療糾紛的處理事務，解決患者與醫院糾纏的問題。王宇表示，由于一些患者只找醫院，因此醫患糾紛并沒有通過保險途徑得到妥善解決，“雖然保費花了，醫院卻并沒有因此省錢省事兒”。
在各地實踐中，醫療責任險往往和第三方調解機構相互依存。醫療糾紛調解處理機構一般配備相應的臨床醫學、藥學、衛生法學和保險等專業人員，專門負責醫療責任爭議調查、調解處理、訴訟等，作為獨立于醫院和患者之外的第三方，受委托開展工作。大連醫科大學附屬第二醫院副院長任萍表示，患者不信任第三方，也是制約醫責險發揮作用的原因。“患者往往先入為主地斷定醫方有責任，認為調解機構事實上和醫院或和保險公司是一家人，對不符合自己預判的調查結果不認可。”
目前醫責險的承保公司均為商業保險公司，有壓低賠償限額的沖動。李耀平告訴記者，承保醫責險的公司一般有個不成文的規定，一旦賠付額超過醫院投保金額的60%，理賠就會變得更加困難。與此同時，醫院來年的保費也會增加。
楊震曾是參與上海市醫責險政策設計的專家組成員。他告訴記者，醫責險之所以作用有限，是因為沒有哪一家保險公司愿意接過這個“爛攤子”。近年來，醫患雙方因醫療糾紛引起的糾紛和矛盾沖突急劇上升，平均每家醫療機構都要發生數十例醫療爭議，商業保險公司對于醫責險贏利的預期很低。如果再加上對于醫患矛盾被轉嫁到自己頭上的擔心，那么承接醫責險這項業務對于保險公司來說，實在不是明智之舉。
在醫療糾紛的判決結果中，醫療機構被判“無過錯賠償”的情況也比比皆是。也就是在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但并不是出于主觀故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因造成，也并不能免責。楊震表示，這樣的情況在實踐中所占數量不小，如果不能得到保險理賠，那么醫療機構參保的積極性會下降。而一旦納入理賠范圍，保險公司則會面臨更大的壓力。
4 源頭化解重在防范
除了盡量化解，妥善處理，還要從源頭上抓起，以醫療糾紛案例為基礎組織開展病例討論，通過討論不斷提高醫療質量、醫護人員的業務水平和法律意識，從中找出醫療過程問題缺陷，及時總結整改，查漏補缺，盡量避免醫療隱患和糾紛的產生。
化解醫療糾紛重在防范，是不少醫院的共識。
任萍表示，醫院始終強調所有的醫療行為都要以患者安全作為第一目標，嚴格按照各學科的診療指南從事醫療活動。而醫患溝通則被視為一次完整診療活動的必要組成部分。入院時，手術前，手術后，發生急危重癥或創傷性損傷時，使用毒副作用較大或貴重藥品前，出院時，都被視作需要進行醫患溝通的重要時間節點。
王宇認為，由于醫務人員業務繁忙，難免對患者的需求有所疏忽，醫患矛盾和醫療隱患也會隨著醫院業務量的增加而增加。為此，北京同仁醫院在3個院區都醒目地設立了門診服務中心，安排富有經驗的專職工作人員，及時解答患者的咨詢與疑惑，收集患者對醫院服務的意見和建議，同時受理患者的投訴，在一定程度上起到了化解醫患矛盾，減少醫療糾紛發生的作用。
哪些疾病和人群容易引發醫療糾紛？醫療糾紛出現時醫護人員有哪些注意事項？正常醫療秩序受到干擾怎么辦？當發生重大醫療過失行為和技術損害時的應急預案是什么？醫護人員應有哪些舉證責任意識？這些問題，在大連醫科大學附屬第二醫院為醫務人員制作的“口袋書”里，都作出了明確的答復。
任萍說，當醫療糾紛不可避免地出現時，如同首診負責制一樣，治療組長、科室主任或是職能科室的工作人員第一時間和患者真誠溝通、交流，往往對于糾紛的化解至關重要。
“無論糾紛大小，醫方是否有錯，解決糾紛的出發點都是希望尋求一種方式，讓患方滿意，讓醫方安心。所以，我院在解決醫療糾紛中首先是耐心聽取患方的不滿和訴求。”任萍說，如果不涉及經濟補償，沒有產生醫療損害，可以現場解決的則立即協調相關部門協商解決；如果涉及醫療損害和經濟補償，那么就請患者填寫醫療投訴登記表，將醫療投訴和相關訴求認真記錄，然后允諾患者5個工作日內給予答復。其間，醫院會讓當事科室及當事醫護人員填寫投訴答辯情況表，就患方訴求、醫療過程是否存在過失等征求科室意見，必要時啟動院內專家鑒定程序，進一步明確醫療過程是否存在過失，患方訴求是否合理，并根據醫生的答辯情況及專家鑒定情況給患方答復。
任萍表示，在答復過程中，往往會面臨患方對醫學常識不了解、對醫方不信任等原因導致的反復質疑，此時，一定要使用通俗易懂的語言耐心解釋醫療過程。當然，在處理醫患糾紛的過程中，充分掌握患者家屬的心態，了解其家庭背景及經濟情況，幫助其解決一些眼前的困難，對于糾紛能否順利解決至關重要。雙方達成一致后，簽署協議時需經過第三方醫調委的公證。經過與患方的一次或多次的真誠交流，醫院醫療糾紛的化解率達到90%以上。
“如果醫患雙方在經濟補償數額上難以達成一致，或者遇到醫方無過錯，但患者堅持醫方有錯的情況，要引導患方繼續走第三方調解或司法鑒定途徑。對于堅持不走正常調解途徑，并且提出諸多無理要求的患方家屬，醫院只能求助于公安部門。”任萍說。
王宇表示，面對醫療糾紛，醫方必須要有好的心態。除了盡量化解，妥善處理，還要從源頭上抓起，以醫療糾紛案例為基礎組織開展病例討論，通過討論不斷提高醫療質量、醫護人員的業務水平和法律意識，從中找出醫療過程問題缺陷，及時總結整改，查漏補缺，盡量避免醫療隱患和糾紛的產生。