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智慧醫(yī)保是《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出五大發(fā)展目標之一，是提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的主要著力點之一。智慧醫(yī)保同時也十分符合世界科技革命以及新的技術(shù)、產(chǎn)業(yè)組織變革的大趨勢。當前，以大數(shù)據(jù)、人工智能、平臺經(jīng)濟、“互聯(lián)網(wǎng)+”為代表的新的技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)組織創(chuàng)新不斷推進。中央對以大數(shù)據(jù)為主要特征的新的技術(shù)革命高度重視。黨的二十大報告提出要加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟，促進數(shù)字經(jīng)濟和實體經(jīng)濟深度融合。習近平總書記在多個場合強調(diào)了大數(shù)據(jù)在保障和改善民生方面的重要作用。2021年，習近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學習講話中指出，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)創(chuàng)新服務模式，深入推進社保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。這對醫(yī)療保障制度的運行及治理能力提出了新的要求。可以說，建設(shè)智慧醫(yī)保正是回應這一要求的重大戰(zhàn)略舉措。

國家醫(yī)保局成立以來，以信息化、標準化為切入點，建設(shè)起全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為智慧醫(yī)保建設(shè)奠定了良好的基礎(chǔ)。在經(jīng)辦、管理、監(jiān)管、公共服務等多個方面，充分利用大數(shù)據(jù)及信息化系統(tǒng)，擴展并充實了智慧醫(yī)保的內(nèi)容，提高了醫(yī)保制度的運行效率，極大提升了參保群眾醫(yī)療保障的可及性和便捷性。筆者擬圍繞智慧醫(yī)保的政策內(nèi)涵、實踐發(fā)展以及面臨挑戰(zhàn)等內(nèi)容，對我國智慧醫(yī)保建設(shè)進行總結(jié)和分析，以期為智慧醫(yī)保在醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化中充分發(fā)揮更大作用提供參考。

智慧醫(yī)保作為《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的五大發(fā)展目標之一，其政策內(nèi)涵有一個在實踐中不斷發(fā)展、深化和完善的過程，其與信息化、大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等概念之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。從醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的角度，智慧醫(yī)保應該是一種治理理念，是現(xiàn)代信息技術(shù)、移動技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)思維在醫(yī)療保障制度建設(shè)、經(jīng)辦管理、費用支付、公共服務等諸多環(huán)節(jié)的應用，其目標是通過技術(shù)替代實現(xiàn)醫(yī)保制度運行的智能化，最終體現(xiàn)為醫(yī)保基金運行和管理效率的提升。

首先，智慧醫(yī)保作為一種現(xiàn)代治理的理念，貫穿在醫(yī)療保障運行的各個環(huán)節(jié)。智慧醫(yī)保不應獨立于具體的醫(yī)保事務，而是貫穿在各項醫(yī)保具體運行環(huán)節(jié)當中，在參保繳費、費用支付、藥品采購、價格管理、基金監(jiān)管等各個方面都發(fā)揮積極作用，從整體上提升醫(yī)保運行效率。從這個角度，智慧醫(yī)保是醫(yī)保各個運行要素效率提升的催化劑。在參保繳費環(huán)節(jié)，通過大數(shù)據(jù)以及智能化的數(shù)據(jù)分析，減少參保繳費的冗余環(huán)節(jié)，提高參保繳費的精準性；在費用支付、藥品采購等環(huán)節(jié)，通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)及生產(chǎn)企業(yè)的信息聯(lián)通實現(xiàn)價格透明、可比較、標準化等目標，從而提高費用支付及采購效率；在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)，通過大數(shù)據(jù)模型實現(xiàn)精準監(jiān)管，同時通過大數(shù)據(jù)預警，實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管的有機銜接。

其次，智慧醫(yī)保提升公共服務效率的主要方式是技術(shù)替代和互聯(lián)互通。技術(shù)替代指使用新的信息技術(shù)和移動技術(shù)來替代原先通過人工完成的工作，實現(xiàn)智能化；互聯(lián)互通則指各個參與主體之間信息的及時甚至是即時交流。醫(yī)保工作涉及多個參與主體，既有個體化的參保人，也有機構(gòu)化的醫(yī)療服務供給機構(gòu)，還有大量藥品、器械的生產(chǎn)和營銷企業(yè)。通過信息技術(shù)的替代，原先人工承擔的各項工作可以大量使用信息技術(shù)來完成，減少對人工的依賴；而信息的互聯(lián)互通則減少了很多不必要的障礙，提升了運行效率。現(xiàn)代公共服務普遍面臨的一個難題是“鮑莫爾成本病”，即在公共服務領(lǐng)域，由于難以實現(xiàn)技術(shù)替代，人工成本會快速增長，從而導致成本膨脹。但現(xiàn)代信息技術(shù)特別是“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展成為解決“鮑莫爾成本病”的重要突破。在這方面，智慧醫(yī)保抓住了現(xiàn)代技術(shù)進步的趨勢，是實現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。

再次，智慧醫(yī)保與醫(yī)保大數(shù)據(jù)、信息化、互聯(lián)網(wǎng)等概念既有聯(lián)系又有區(qū)別。大數(shù)據(jù)、信息化和互聯(lián)網(wǎng)等是智慧醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)，是實現(xiàn)智慧醫(yī)保的前提條件，但絕不是智慧醫(yī)保本身。智慧醫(yī)保建立在大數(shù)據(jù)、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)等的基礎(chǔ)之上，但其更是一種治理理念，是“全要素生產(chǎn)率”。當然，智慧醫(yī)保的發(fā)展離不開大數(shù)據(jù)、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)。從智慧醫(yī)保理念的提出來看，國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺以及醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫的出現(xiàn)是催生智慧醫(yī)保的前置條件；智慧醫(yī)保則是大數(shù)據(jù)、信息化和互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)保運行各個環(huán)節(jié)的綜合性應用。

國家醫(yī)保局成立以來，在智慧醫(yī)保建設(shè)方面采取了諸多重大舉措，醫(yī)保體系的智能化水平不斷提升，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平明顯提高。

一是建立國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保信息的標準化，積累了大量醫(yī)保數(shù)據(jù)，夯實了智慧醫(yī)保建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)的全國統(tǒng)一，接入約40萬家醫(yī)療機構(gòu)和40萬家定點零售藥店，覆蓋全國13.4億參保人。在醫(yī)保信息平臺建設(shè)過程中，實現(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。在統(tǒng)一的信息平臺及統(tǒng)一的信息業(yè)務編碼的基礎(chǔ)上，積累海量的標準化數(shù)據(jù)，形成了醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫。這是智慧醫(yī)保發(fā)揮功能的前提條件和物質(zhì)基礎(chǔ)。

二是全面提升參保質(zhì)量。在參保繳費方面，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線，通過數(shù)據(jù)對比等手段，有效治理了地區(qū)間、制度間的重復參保問題，提升了參保質(zhì)量。同時，隨著數(shù)據(jù)應用能力的提升，精準定位、精準參保等也在逐步實現(xiàn)。不僅如此，在信息化的基礎(chǔ)上，參保繳費的可及性大幅提升，參保繳費線上辦、不見面辦等在多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)。

三是助力醫(yī)保支付方式改革。《DRG/DIP支付方式三年行動計劃》是醫(yī)保運行機制改革的重大舉措。無論是DRG還是DIP付費，其所依賴的重要基礎(chǔ)都是標準化的就醫(yī)及費用數(shù)據(jù)。在這方面，隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善，特別是醫(yī)保結(jié)算清單等工具的廣泛使用，有力助推了DRG/DIP支付方式改革。而DRG/DIP支付方式的改革又進一步推動了醫(yī)療機構(gòu)病案管理以及信息和數(shù)據(jù)的標準化，反過來又進一步提升了醫(yī)保的運行效率。

四是推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理。醫(yī)保信息系統(tǒng)和信息業(yè)務編碼的統(tǒng)一，為醫(yī)療服務供給側(cè)解決“信息孤島”等問題也提供了重要的切入點。我國醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)主要由各個機構(gòu)自行建設(shè)，不同機構(gòu)之間的信息難以互聯(lián)互通，隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的建成并接入定點醫(yī)療機構(gòu)，在一定程度上提高了醫(yī)療機構(gòu)之間的信息標準化，從而有利于提升醫(yī)療機構(gòu)的信息化水平。一些醫(yī)療機構(gòu)借助接入醫(yī)保信息平臺的契機，完善了自身的信息系統(tǒng)，推動智慧醫(yī)院的建設(shè)。

五是提升醫(yī)保基金使用監(jiān)管能力。智慧醫(yī)保建設(shè)體現(xiàn)在醫(yī)保基金使用監(jiān)管方面的主要是智能化監(jiān)管體系的形成與完善。對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督管理是提升醫(yī)保基金使用效率的最后一道“籬笆”。基金使用監(jiān)管專業(yè)化要求高，涉及主體多，違規(guī)手段隱蔽性強、復雜程度高，之前依賴人工的監(jiān)管方式是難以適應高強度監(jiān)管要求的。隨著智慧醫(yī)保的建設(shè)，智能化監(jiān)管體系也在不斷完善，利用大數(shù)據(jù)建立不同類型的監(jiān)管模型，刻畫各種欺詐騙保的行為特征，從而實現(xiàn)了精準監(jiān)管、高效監(jiān)管。在日常監(jiān)管中通過大數(shù)據(jù)分析建立起的提前預警機制，更是實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管的有機結(jié)合。

六是助力服務下沉，在較短時間內(nèi)實現(xiàn)了醫(yī)保服務的全覆蓋，極大提升了醫(yī)保公共服務對群眾的可及性。醫(yī)保服務是“窗口單位”，直接面向參保群眾，服務需要快速下沉。在這方面，如果單靠人工，一是成本高昂，二是效率低下。但在智慧醫(yī)保的支撐下，服務能夠在較短時間內(nèi)快速下沉，且直達參保個人。目前，不僅有國家層面的醫(yī)保服務平臺，而且各地醫(yī)保部門也基本都開通了本地的醫(yī)保服務平臺，直接對接參保群眾。不僅如此，醫(yī)保電子憑證也在不斷豐富應用場景，不僅實現(xiàn)了預約掛號、簽到就診、診療檢查、報告查詢、藥房取藥等全程使用，還提供了在線問診、一鍵續(xù)方、復診配藥、線上結(jié)算、送藥到家等，更好滿足群眾在看病買藥上享受醫(yī)保服務的需求。

智慧醫(yī)保作為“十四五”期間醫(yī)療保障發(fā)展的主要目標之一，應該說取得了長足的進展，在很多領(lǐng)域都實現(xiàn)了重大突破，特別是智慧醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)取得了明顯成效。但是從長期發(fā)展來看，距離實現(xiàn)醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化還有一段很長的路要走，面臨著諸多的挑戰(zhàn)。

首先，在大數(shù)據(jù)應用和使用方面，目前體制機制還未完全理順，醫(yī)保大數(shù)據(jù)沒有得到充分的利用。智慧醫(yī)保的前提和物質(zhì)基礎(chǔ)是大數(shù)據(jù)；但從大數(shù)據(jù)到智慧醫(yī)保還有一段過程。當前醫(yī)保數(shù)據(jù)的保有量以及日增量都很大，已經(jīng)具備了實現(xiàn)智慧醫(yī)保的基礎(chǔ)，但數(shù)據(jù)在使用環(huán)節(jié)還面臨諸多障礙。一是數(shù)據(jù)作為要素的確權(quán)問題。醫(yī)保數(shù)據(jù)的所有權(quán)、使用權(quán)、管理權(quán)等都需要在數(shù)據(jù)使用過程中有明確的界定，數(shù)據(jù)使用過程中的責、權(quán)、利要有明確的劃分。二是數(shù)據(jù)使用與數(shù)據(jù)安全之間的關(guān)系處理問題。醫(yī)保數(shù)據(jù)在個體層面涉及個人隱私，在宏觀層面涉及國家和社會安全問題。如何在保證安全的前提下實現(xiàn)數(shù)據(jù)最大范圍的使用亟待從體制上加以解決。三是數(shù)據(jù)的標準化還有待于進一步規(guī)范和提升。

其次，醫(yī)保信息的互聯(lián)互通仍然存在一定的障礙。國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成以及醫(yī)保業(yè)務編碼的全國統(tǒng)一都為實現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通奠定了重要的基礎(chǔ)。但從智慧醫(yī)保的建設(shè)要求來看，還有一些問題需要解決。一是在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)部仍然存在數(shù)據(jù)流通和使用的堵點，一些地區(qū)無法獲得所需要的回流數(shù)據(jù)等問題仍然存在。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的銜接并不十分順暢。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)基本上是各個機構(gòu)自建的，系統(tǒng)架構(gòu)、基礎(chǔ)編碼等各不相同，醫(yī)療機構(gòu)相互之間、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)之間難以穩(wěn)定對接。雖然定點醫(yī)療機構(gòu)通過接入醫(yī)保信息系統(tǒng)在一定程度上實現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通，但總體上看信息仍然是相對分割的。三是醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他相關(guān)部門信息系統(tǒng)之間依然存在“孤島現(xiàn)象”。醫(yī)保系統(tǒng)在參保繳費、支付管理、基金監(jiān)管等方面都與其他部門有著十分密切的聯(lián)系，與財政部門、衛(wèi)生健康部門、民政部門、鄉(xiāng)村振興部門、藥監(jiān)部門、公安部門、紀檢監(jiān)察部門等都需要有密切合作。但目前看來，相當多地區(qū)的醫(yī)保部門與這些部門之間的信息系統(tǒng)未能橫向互聯(lián)互通，彼此依舊互為“孤島”。

再次，智慧醫(yī)保的應用能力有待提升、應用場景仍需拓展。從《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的“五個醫(yī)保”建設(shè)目標來看，其中智慧醫(yī)保對人才的要求是最高的，十分需要更加專業(yè)化的人才隊伍支持。近年來，我國醫(yī)保隊伍在治理能力上有了長足進步，業(yè)務能力明顯提升，但智慧醫(yī)保不僅涉及醫(yī)保業(yè)務內(nèi)容，對信息技術(shù)、統(tǒng)計技術(shù)等專業(yè)技能也有很高要求，同時還涉及法律、經(jīng)濟、商業(yè)、社會等內(nèi)容，這就對醫(yī)保工作隊伍，特別是智慧醫(yī)保的工作隊伍建設(shè)提出了新的要求。此外，智慧醫(yī)保目前的應用場景還不夠豐富。目前來看，雖然智能化在監(jiān)管方面起到了一定的作用，但在支付、藥品采購、價格監(jiān)測等方面的應用場景有待進一步豐富。

治理能力現(xiàn)代化是醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求，智慧醫(yī)保是實現(xiàn)治理能力現(xiàn)代化的主要手段之一。作為一種治理理念，智慧醫(yī)保應當貫穿到醫(yī)保工作的各個環(huán)節(jié)，提升醫(yī)保制度運行的整體效率。我國智慧醫(yī)保建設(shè)取得了長足進展，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺及統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務編碼積累了海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，智慧醫(yī)保在參保繳費、支付方式改革、推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理、基金使用監(jiān)管、醫(yī)保公共服務等方面都發(fā)揮了重要作用。

作為一項新生事物，智慧醫(yī)保在提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化方面可以發(fā)揮的功能會越來越大，應用場景也將越來越多。全面推進智慧醫(yī)保建設(shè)，在治理理念上要實現(xiàn)從“人工時代”到“智能時代”的轉(zhuǎn)變，將智慧醫(yī)保的理念融入醫(yī)保運行全流程中。

在具體著力點上，一是要聚焦大數(shù)據(jù)的挖掘使用，統(tǒng)籌安全與發(fā)展，盡快完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)使用的體制機制。二是要真正打通信息互聯(lián)互通的堵點，首先是要盡快打通醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)部堵點，實現(xiàn)上下貫通；其次是打通與醫(yī)療機構(gòu)之間的堵點，實現(xiàn)其與醫(yī)療機構(gòu)之間信息的無障礙互聯(lián)互通。三是建立與其他部門之間信息系統(tǒng)的銜接與協(xié)作，實現(xiàn)部門間信息有效交流與溝通。四是要提升和掌握和使用智慧醫(yī)保的能力，通過不斷加強人才隊伍建設(shè)，全面提升醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集、治理和應用水平，更好地推進智慧醫(yī)保建設(shè)，從而真正實現(xiàn)醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化。